Je­dan od naj­kom­pli­kov­ni­jih zglo­bo­va u ljud­skom or­ga­ni­zmu je do­njo­vi­lič­ni zglob i uko­li­ko ka­da otva­ra­te usta osje­ti­te bol ili ne­la­go­du po­put škljo­ca­nja, puc­ke­ta­nja, ogra­ni­če­nog kre­ta­nja, ima­te gla­vo­bo­lju i ote­ža­no žva­će­te - lje­kar­ska or­di­na­ci­ja je va­ša pr­va i je­di­na po­želj­na adre­sa. Ovaj zglob po­ga­đa­ju broj­na obo­lje­nja, me­đu ko­ji­ma su naj­če­šći funk­ci­o­nal­ni po­re­me­ća­ji. Kod od­ra­slih oso­ba zglob je ot­por­ni­ji na akut­ne in­fek­ci­je, ali s dru­ge stra­ne mno­go je sklo­ni­ji obo­lje­nji­ma ko­ja su po­sle­di­ca mi­šić­ne dis­funk­ci­je. Sve o ovim pro­ble­mi­ma, ka­ko ih ri­je­ši­ti i iz­li­je­či­ti, i vi­še od to­ga, zna mak­si­lo­fa­ci­jal­ni hi­rurg Ta­nja Bo­lje­vić, spe­ci­ja­li­sta na Kli­ni­ci za ORL i MFH Kli­nič­kog cen­tra, ko­ja je struč­ni sa­rad­nik iz obla­sti Mak­si­lo­fa­ci­jal­ne hi­rur­gi­je na Me­di­cin­skom i Sto­ma­to­lo­škom fa­kul­te­tu Uni­ver­zi­te­ta Cr­ne Go­re i je­dan je od cr­no­gor­skih na­uč­ni­ka is­tra­ži­va­ča u in­ter­na­ci­o­nal­noj or­ga­ni­za­ci­ji COST. Za či­ta­o­ce „Da­na” ob­ja­sni­la je kom­plek­snost te­me ra­zu­mi­je­va­nja funk­ci­je do­njo­vi­lič­nog zglo­ba, a s ob­zi­rom na to da je nje­go­va funk­ci­ja za­vi­sna dok­tor­ka je na­šim či­ta­o­ci­ma pre­do­či­la ne­ko­li­ko osnov­nih me­đu­sob­nih od­no­sa struk­tu­ra usne šu­plji­ne i vi­li­ca ko­ji uče­stvu­ju u go­vo­ru, di­sa­nju, žva­ka­nju i gu­ta­nju hra­ne.
– Do­njo­vi­lič­ni zglob (ar­ti­cu­la­tio tem­po­ro­man­di­bu­la­ris) je par­ni, je­di­ni po­kret­ni zglob gla­ve. Je­dan je od naj­kom­pli­kov­ni­jih zglo­bo­va u ljud­skom or­ga­ni­zmu. Zglob­ne po­vr­ši­ne ko­je se zglo­blja­va­ju su dio zglob­nog na­stav­ka do­nje vi­li­ce (ca­put man­di­bu­lae) i dio slje­po­oč­ne ko­sti lo­ba­nje (fos­sa man­di­bu­la­ris) sa di­sku­som iz­me­đu njih ko­ji olak­ša­va iz­vo­đe­nje po­kre­ta u nje­mu i ubla­ža­va pri­ti­sak na vi­lič­nu ja­mu pri­li­kom žva­ka­nja i udar­ca. Iz­vo­đe­nje po­kre­ta u ovom zglo­bu omo­gu­ća­va­ju i spo­lja­šnje i unu­tra­šnje ve­ze (li­ga­men­ti). Oba­vi­jen je zglob­nom ča­u­rom, a is­pu­njen si­no­vi­jal­nom teč­no­šću ko­ja sma­nju­je tre­nje iz­me­đu zglob­nih po­vr­ši­na. Na funk­ci­ju ovih zglo­bo­va zna­čaj­nu uti­ču i mi­ši­ći ko­ji uče­stvu­ju u otva­ra­nju i za­tva­ra­nju usta, kao i od­nos gri­znih po­vr­ši­na zu­ba gor­nje i do­nje vi­li­ce. Če­ti­ri pa­ra mi­ši­ća či­ne sku­pi­nu ma­sti­ka­tor­nih mi­ši­ća, a to su: ma­se­te­rič­ni, tem­po­ral­ni, me­di­jal­ni i la­te­ral­ni pte­ri­go­id­ni. I su­pra­hi­o­id­ni mi­ši­ći, ta­ko­đe, igra­ju va­žnu ulo­gu u funk­ci­ji ovih zglo­bo­va. Te­ško­će u ra­zu­mi­je­va­nju me­ha­ni­zma vi­lič­nog zglo­ba po­ti­ču uglav­nom od či­nje­ni­ce što po­kre­ti do­nje vi­li­ce ni­je­su is­klju­či­vo uslo­vlje­ni ob­li­kom zglob­nih po­vr­ši­na, već mi­šić­na ak­tiv­nost igra do­mi­nant­nu ulo­gu.
Pri sva­kom po­kre­tu do­nje vi­li­ce uče­stvu­ju isto­vre­me­no oba te­mo­ro­man­di­bu­lar­na zglo­ba. Po­kre­ti do­nje vi­li­ce se mo­gu po­di­je­li­ti u tri osnov­ne ka­te­go­ri­je: po­kre­ti otva­ra­nja i za­tva­ra­nja usta (spu­šta­nja i po­di­za­nja vi­li­ce), po­kre­ti na­pri­jed i na­zad, kao i la­te­ral­ni po­kre­ti (ro­ti­ra­ju­ći). Po­kre­ti ro­ta­ci­je omo­gu­ća­va­ju otva­ra­nje usta do naj­vi­še 26 mm in­ter­in­ci­zal­nog raz­ma­ka, a po­kre­ti kli­za­nja omo­gu­ća­va­ju otva­ra­nje usta do kra­ja i do­vo­de vi­li­cu na gra­ni­cu iš­ča­še­nja. Funk­ci­ja vi­lič­nog zglo­ba je za­vi­sna i od re­cep­to­ra ko­ji se na­la­ze u pe­ri­o­ral­nim me­kim dje­lo­vi­ma i je­zi­ku, u vi­lič­nim zglo­bo­vi­ma, u mi­ši­ći­ma, zu­bi­ma i pa­ra­don­ci­ju­mu, da­kle struk­tu­ra­ma ko­je se na­la­ze u usnoj šu­plji­ni.
Ko­ja su pri­mar­na obo­lje­nja TM zglo­ba? Ka­ko pre­po­zna­ti obo­lje­nja, ko­ji su osnov­ni simp­to­mi ko­je ne bi tre­ba­lo za­ne­ma­ri­va­ti?
– Pri­mar­na obo­lje­nja su ona ko­ja po­či­nju u zglo­bu, a ko­ja za po­sle­di­cu mo­gu ima­ti funk­ci­o­nal­ne smet­nje. U pri­mar­na obo­lje­nja tem­po­ro­man­di­bu­lar­nih zglo­bo­va spa­da­ju ar­tri­tis, tu­mo­ri, tra­u­mat­ska ošte­će­nja zglo­ba, po­re­me­ća­ji u raz­vit­ku. Pri­mar­na obo­lje­nja zglo­ba su znat­no rje­đa ne­go nji­ho­va se­kun­dar­na po­ja­va ko­ja na­sta­je usled pa­ra­funk­ci­o­nal­nih smet­nji sto­ma­tog­nat­nog si­ste­ma. Re­la­tiv­no ri­jet­ka po­ja­va pri­mar­nog obo­lje­nja zglo­ba kri­je ve­li­ke mo­guć­no­sti po­gre­šne di­jag­no­ze. Simp­to­mi ko­ji uka­zu­ju na ova obo­lje­nja su bo­lo­vi i to spon­ta­ni u pred­je­lu li­ca, vra­ta, slje­po­oč­nom pred­je­lu i pri po­kre­tu do­nje vi­li­ce; pri pal­pa­ci­ji (do­di­ru) zglo­ba i pri pal­pa­ci­ji ma­sti­ka­tor­nih in­fra i su­pra­hi­o­id­nih mi­ši­ća kao i mi­ši­ća vra­ta i ra­me­nog po­ja­sa; pri gu­ta­nju kao i spon­ta­ni ili bo­lo­vi pri po­kre­ti­ma me­kog nep­ca i je­zi­ka. Simp­to­mi su i ote­ža­no otva­ra­nje usta ko­je se opi­su­je kao ogra­ni­če­ni po­kre­ti do­nje vi­li­ce; de­vi­ja­ci­ja do­nje vi­li­ce pri otva­ra­nju usta u ho­ri­zon­tal­nom ili ver­ti­kal­nom prav­cu; kre­pi­ta­ci­je i škljo­ca­nje u zglo­bo­vi­ma; smet­nje pri po­kre­ti­ma za­tva­ra­nja usta; bo­lo­vi u uši­ma i raz­ne smet­nje u pred­je­lu uha; smet­nje u gu­ta­nju plju­vač­ke i osje­ćaj pe­če­nja u usti­ma i na kra­ju ne­svje­sti­ce.
Ko­ji fak­to­ri po­ve­ća­va­ju ri­zik za na­sta­nak dis­funk­ci­ja TM zglo­ba?
– Funk­ci­o­nal­ne smet­nje mo­gu iza­zva­ti ra­zni spo­lja­šnji uti­ca­ji i se­kun­dar­no do­ve­sti do obo­lje­nja zglo­ba, a na­zi­va­ju se funk­ci­o­nal­ne in­ko­or­di­na­ci­je. Vi­še eti­o­lo­ških fak­to­ra mo­že da uslo­vi po­ja­vu funk­ci­o­nal­nih smet­nji sto­ma­tog­nat­nog si­ste­ma. Za­pa­lje­nje do­vo­di do po­ja­ve bo­la. Po­ja­va tu­mo­ra do­vo­di do bo­la, kao i tra­u­ma, od­no­sno ne­u­ro­mi­šić­ni na­dra­žaj, a smet­nje u za­gri­ža­ju i psi­ho­mo­tor­ni iz­mi­je­nje­ni po­kre­ti ta­ko­đe vr­še ne­u­ro­mi­šić­ni na­dra­žaj ko­ji do­vo­di do gr­ča mi­ši­ća po­je­di­nač­no, ili gru­pa mi­ši­ća. Po­sle­di­ca ta­kvog pa­to­lo­škog na­dra­ža­ja je in­ko­or­di­na­ci­ja po­je­di­nih mi­ši­ća ili mi­šić­nih gru­pa. Do ovo­ga isto ta­ko do­la­zi i ako je jed­na mi­šić­na gru­pa bi­la pre­op­te­re­će­na, ili po­gre­šno op­te­re­će­na du­že vri­je­me. Psi­hič­ki uzro­ci igra­ju vr­lo če­sto od­lu­ču­ju­ću ulo­gu (po­na­vlja­nje stre­snih si­tu­a­ci­ja; sklo­nost ka de­pre­siv­nim sta­nji­ma; psi­hič­ka op­te­re­će­nja usled smrt­nog slu­ča­ja u po­ro­di­ci; ne­že­lje­na trud­no­ća; eg­zi­sten­ci­jal­ni pro­ble­mi; ma­njak usjpe­ha; usa­mlje­nost i dr).
Po­red na­ve­de­nih psi­hič­kih uzro­ka, po­ve­ća­nje to­nu­sa mi­ši­ća mo­že na­sta­ti usled pa­ra­funk­ci­ja: sti­ska­nje i škr­gu­ta­nje zu­bi­ma; uvla­če­nje gor­nje i do­nje usne iz­me­đu zu­ba; pri­ti­sak je­zi­ka na pred­nje zu­be, što je po­ve­za­no sa is­tu­ra­njem do­nje vi­li­ce; uvla­če­nje do­nje vi­li­ce; mo­tor­ni ti­ko­vi.
Ko­ji su funk­ci­o­nal­ni po­re­me­ća­ji TM zglo­ba, i ko­ji se si­no­ni­mi u prak­si naj­če­šće ko­ri­ste za ta obo­lje­nja? Ko­ji eti­o­lo­ški fak­to­ri naj­če­šće do­vo­de do na­sta­na­ka funk­ci­o­nal­nih po­re­me­ća­ja TM zglo­ba? U ko­joj ži­vot­noj do­bi do­la­zi do njih?
– Funk­ci­o­nal­ni po­re­me­ća­ji vi­lič­nih zglo­bo­va su po­re­me­ća­ji u fun­ci­o­ni­sa­nju kod ko­jih pri­mar­ni uzro­ci uglav­nom ni­je­su u sa­mom zglo­bu. Za funk­ci­o­nal­ne po­re­me­ća­je tem­po­ro­man­di­bu­lar­nih zglo­bo­va po­sto­ji vi­še si­no­ni­ma ko­ji su i da­nas u upo­tre­bi: Ko­ste­nov sin­drom, smet­nje man­di­bu­lo­mo­to­rič­ne ko­or­di­na­ci­je, oro­fa­ci­jal­na dis­ki­ne­zi­ja, sin­drom bol­ne dis­funk­ci­je tem­po­ro­man­di­bu­lar­nog zglo­ba. Sve vi­še auto­ra i su­bluk­sa­ci­ju do­njo­vi­lič­nog zglo­ba ubra­ja­ju u funk­ci­o­nal­ne mi­o­a­r­tro­pa­ti­je.
Funk­ci­o­nal­ni po­re­me­ća­ji na­sta­ju:
– Ka­da du­že vri­je­me po­sto­je smet­nje u za­gri­ža­ju (npr. ote­ža­no ni­ca­nje um­nja­ka), stre­sne si­tu­a­ci­je, strah ili kon­flikt­ne si­tu­a­ci­je - do­la­zi do pre­ko­ra­če­nja kom­pen­za­tor­ne mo­guć­no­sti. Ovo se naj­če­šće ja­vlja kra­jem tri­de­se­tih i po­čet­kom če­tr­de­se­tih go­di­na.
– Ako du­že vri­je­me po­sto­je pa­ra­funk­ci­ja ili za­teg­nu­tost mi­ši­ća usled ne­kog sto­ma­to­lo­škog za­hva­ta (od naj­pro­sti­jeg do pro­tet­skih na­dok­na­da). Ovo se sri­je­će u pe­toj i še­stoj de­ce­ni­ji ži­vo­ta.
– Te­go­be na­sta­ju ne­po­sred­no na­kon pro­tet­ske na­dok­na­de pro­mje­nom oklu­zi­je (za­gri­ža­ja).
– Kod oso­ba sa pu­nim zub­nim ni­zom i nor­mal­nim za­gri­ža­jem. U ovim slu­ča­je­vi­ma se naj­če­šće ra­di is­klju­či­vo o psi­hič­kom ka­u­zal­nom uzro­ku.
Po­red ovih uzro­ka, po­re­me­ća­ji mo­gu na­sta­ti kao po­sle­di­ca hro­nič­nih za­pa­lje­nja si­nu­sa, kod ne­u­ral­gi­ja u pred­je­lu li­ca i kao po­sle­di­ca po­sto­ja­nja pri­mar­nih obo­lje­nja do­njo­vi­lič­nog zglo­ba. Funk­ci­o­nal­ni po­re­me­ća­ji su naj­če­šći u tre­ćoj de­ce­ni­ji ži­vo­ta i opa­da­ju u sta­ri­jem ži­vot­nom do­bu. U oko 70 od­sto slu­ča­je­va se ja­vlja kod že­na, 30 od­sto kod mu­ška­ra­ca.
Od če­ga se sa­sto­ji po­čet­na fa­za li­je­če­nja funk­ci­o­nal­nih po­re­me­ća­ja TM zglo­ba, a u ko­joj fa­zi li­je­če­nja se ko­ri­sti hi­rur­ška te­ra­pi­ja?
– Pri pr­vom pre­gle­du po­treb­no je na­pra­vi­ti po­ste­pe­ni plan te­ra­pi­je i ob­ja­sni­ti pa­ci­jen­tu da te­go­be od­mah ne­će pro­ći i da če­ste po­sje­te lje­ka­ru ne zna­če da se ra­di o te­škom obo­lje­nju. Pa­ci­jent mo­ra bi­ti svje­stan či­nje­ni­ce da te te­go­be ni­su naj­če­šće re­zul­tat or­gan­skih obo­lje­nja i da zbog to­ga ne zah­ti­je­va­ju hi­rur­ški tret­man. Tret­man ko­ji bi tre­ba­lo da do­ve­de do iz­lje­če­nja, za­vi­si od tač­ne di­jag­no­ze, eli­mi­na­ci­je lo­ših na­vi­ka i us­po­sta­vlja­nja nor­mal­ne oklu­zi­je.
Ka­u­zal­na te­ra­pi­ja (ko­jom se ot­kla­nja­ju uzro­ci bo­le­sti) je te­ška zbog te­ško­ća u pro­cje­nji­va­nju uče­šća psi­ho­so­mat­skih i oklu­zi­o­nih fak­to­ra (ve­za­nih za za­gri­žaj). Uslov za kli­nič­ku di­jag­no­sti­ku je ukla­nja­nje mi­šić­nog spa­zma (gr­ča) ko­ji pred­sta­vlja pr­vi te­ra­pe­ut­ski ko­rak. Šul­te pred­la­že od­re­đe­ne po­ste­pe­ne po­stup­ke u te­ra­pi­ji. Pa je ta­ko u po­čet­noj fa­zi po­treb­no ot­kri­ti uzro­ke ko­ji do­vo­de do iz­mi­je­nje­ne funk­ci­je i ra­di­ti na nji­ho­vom eli­mi­ni­sa­nju. Ako anam­ne­za pru­ža po­dat­ke da po­sto­ji psi­hič­ki ka­u­zal­ni fak­tor, on­da se opre­zno mo­ra uka­za­ti na me­đu­sob­ne od­no­se. Pa­ci­jen­tu tre­ba ob­ja­sni­ti da pri po­seb­nim psi­hič­kim sta­nji­ma ili stre­so­vi­ma do­la­zi do „gr­če­va mi­ši­ća za žva­ka­nje”. Već pri pr­voj po­sje­ti mo­že se po­če­ti sa fi­zi­o­te­ra­pi­jom bol­nih zglo­bo­va i zgr­če­nih i bol­nih mi­ši­ća.
Funk­ci­o­nal­na te­ra­pi­ja se pri­mje­nju­je kao kod su­bluk­sa­ci­je (ne­pot­pu­no iš­ča­še­nje) do­njo­vi­lič­nih zglo­bo­va. Pri to­me ne po­sto­ji rav­no­te­ža iz­me­đu otva­ra­ča i za­tva­ra­ča, ko­ja mo­že po­mo­ći ta­kvih vje­žbi da se uklo­ni. Vje­žbe se spro­vo­de tri pu­ta dnev­no po ne­ko­li­ko mi­nu­ta. Ra­di se ko­rek­ci­ja oklu­zi­o­nih smet­nji (gri­znih po­vr­ši­na zu­ba) bru­še­njem. Uko­li­ko je do­šlo do po­bolj­ša­nja, oba­vlja se pro­tet­sko zbri­nja­va­nje. Ni­ka­da se de­fi­ni­tiv­nom pro­tet­skom zbri­nja­va­nju ne pri­stu­pa dok ne pre­sta­nu bo­lo­vi.
Hi­rur­ško li­je­če­nje ovih pro­ble­ma se iz­u­zet­no ri­jet­ko ra­di i pred­nost se da­je dru­gim vi­do­vi­ma li­je­če­nja. Ima oprav­da­nja ra­di­ti ope­ra­ci­je kod an­ki­lo­ze (uko­če­no­sti zglo­ba), ka­da pa­ci­jent ne mo­že uop­šte da otvo­ri usta i ka­da su dru­gi vi­do­vi li­je­če­nja is­cr­plje­ni i ne da­ju re­zul­ta­te.
Lji­lja­na Mi­nić


Pr­vi po­da­ci 1773, pr­ve ope­ra­ci­je 1851. go­di­ne

U struč­noj, me­di­cin­skoj li­te­ra­tu­ri se na­vo­di da je pr­ve po­dat­ke o vi­lič­nom zglo­bu iz­nio 1773. go­di­ne Džon Han­ter. On ga opi­su­je kao dvo­ko­mor­ni zglob odvo­jen jed­nim ko­lu­tom. Po­čet­kom ovog vi­je­ka osim in­fek­ci­ja i tu­mo­ra u ovom do­me­nu bi­le su po­zna­te luk­sa­ci­je (iš­ča­še­nja) i an­kli­o­ze (uko­če­nost), a an­ti­bi­o­ti­ci su do­pri­ni­je­li uspje­šnom li­je­če­nju za­pa­ljen­skih pro­ce­sa ta­ko da su po­slje­di­ce u pred­je­lu zgloba i zo­stat­ka ra­sta vi­li­ce po­sta­li ri­jet­ki. Pr­ve ope­ra­ci­je an­kli­o­ze iz­ve­de­ne su 1851. i 1854. go­di­ne.